様式第1号(第3条関係)
　(甲)
準用河川占用等許可期間更新申請書
年　　月　　日
　　水戸市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　別紙のとおり水戸市準用河川の使用の許可等に関する規則第3条第2項の規定により河川法第23条若しくは第24条又は河川法施行令第16条の8の規定による許可を申請します。	
　備考　申請者が法人である場合においては，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　(乙の2)
　　(土地の占用，物件の洗浄，堆積，設置)
　1　準用河川の名称
　2　場所　　　　　　　　　　市　　　　　町　　　　　　番地先
　3　目的
　4　既許可年月日及び指令番号
　5　更新希望期間
　6　行為の概要
　7　申請理由	
　備考1　(　　)は該当事項を○で囲むこと。
　　　2　「6行為の概要」については，占用面積，工作物の種類等を記載すること。
　　　3　添付書類
　　　　(1)　既許可書の写し
　　　　(2)　位置図(縮尺は5万分の1とし，申請場所を朱書きすること｡)
　　　　(3)　占用丈量図
　　　　(4)　現況写真