.様式第1号(第3条関係)

内原高齢者センター使用許可申請書

年　　月　　日　　

　水戸市長　　　　様

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称又は代表者)　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　内原高齢者センターを使用したいので，水戸市内原高齢者センター条例第4条第1項の規定により，次のとおり申請します。
使用目的	　	
日時	　　　　年　　月　　日(　曜日)　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　曜日)　　時　　分まで	
施設名	　	
使用人員	人	
※　備考	受付	年　　月　　日	受付者印	承認第号	
		第　　　　　号	　		
注　※欄は記入しないこと。