様式第９号（第７条関係）

年　　月　　日　
　　水戸市長　様
届出人
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話

都市下水路等占用廃止届出書

　　都市下水路等の占用を廃止したので，水戸市都市下水路等管理条例施行規則第７条（第９条において準用する場合を含む。）の規定により，次のとおり届け出ます。
占用場所	水戸市	
占用目的		
占用面積等		
占用廃止の
理由		
占用廃止日	　　　　　年　　　月　　　日	
占用許可番号等	　　　　　年　　　月　　　日許可　　　　第　　　号	
備考