様式第７号（第５条関係）

年　　月　　日　
　　水戸市長　様
申請人
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話

都市下水路等占用許可申請書

　　都市下水路等の占用をしたいので，水戸市都市下水路等管理条例施行規則第５条第１項（第９条において準用する場合を含む。）の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請の種類	□新規　　□変更　　□更新	
占用場所	水戸市	
占用目的		
占用面積等		
工作物，物件
又は施設の構造		
工期	許可の日から　　　年　　　月　　　日　まで	
占用期間	許可の日から　　　年　　　月　　　日　まで	
備考		
添付書類	１　位置図
２　平面図
３　構造図
４　求積図
５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）