身体障害者診断書・意見書様式

身体障害者診断書・意見書様式

障害の種類によって診断書の様式が異なります。 

診断書は、身体障害者福祉法第15条に規定のある指定を受けた医師のみが作成可能です。指定医師以外の医師が作成した診断書では、申請を受け付けることはできないので、作成を依頼する前に、必ず医師に相談してください。

視覚障害用
身体障害者診断書・意見書（視覚障害用）[PDF／180KB]
身体障害者診断書・意見書（視覚障害用）[Ｗord／86KB]

聴覚障害・平衡機能障害・音声機能障害・言語機能障害・そしゃく機能障害用
身体障害者診断書・意見書（聴覚・平衡機能・音声機能・言語機能・そしゃく機能障害用）[PDF／280KB]
身体障害者診断書・意見書（聴覚・平衡機能・音声機能・言語機能・そしゃく機能障害用）[Ｗord／122KB]

そしゃく機能障害で、歯科矯正治療等の適応の判断が必要な症例（口唇口蓋裂など）の場合は、別紙（PDF[78KB]、Word [55KB]）も合わせてご提出ください。

肢体不自由
Excel形式はシートが2つに分かれ、計3ページあります。ご注意ください。
原則、疾病・外傷への治療および機能回復訓練終了後に申請が可能です。ただし、肢体不自由の原因が切断の場合は、再手術が見込まれなくなった時点で申請できます。申請時期については医師とご相談ください。​
​身体障害者診断書・意見書（肢体不自由用）[PDF／318KB]　
身体障害者診断書・意見書（肢体不自由用）[Excel／288KB]

脳原性運動機能障害
肢体不自由の原因が、乳幼児期以前に発現した脳性麻痺等の場合、こちらをご提出ください。​
​身体障害者診断書・意見書（脳原性運動機能障害用）[PDF／204KB]
身体障害者診断書・意見書（脳原性運動機能障害用）[Word／117KB]

心臓機能障害（18歳以上）
年齢によって様式が異なるのでご注意ください。​
​身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害（18歳以上）用）[PDF／212KB]　
身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害（18歳以上）用）[Word／104KB]

心臓機能障害（18歳未満）
​年齢によって様式が異なるのでご注意ください。
身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害（18歳未満）用）[PDF／189KB]
身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害（18歳未満）用）[Ｗord／97KB]

じん臓機能障害
身体障害者診断書・意見書（じん臓機能障害用）[PDF／181KB]
身体障害者診断書・意見書（じん臓機能障害用）[Word／68KB]

呼吸器機能障害
身体障害者診断書・意見書（呼吸器機能障害用）[PDF／195KB]
身体障害者診断書・意見書（呼吸器機能障害用）[Ｗord／98KB]

ぼうこう機能障害・直腸機能障害
身体障害者診断書・意見書（ぼうこう機能・直腸機能障害用）[PDF／252KB]
身体障害者診断書・意見書（ぼうこう機能・直腸機能障害用）[Word／120KB]

小腸機能障害
身体障害者診断書・意見書（小腸機能障害用）[PDF／227KB]
身体障害者診断書・意見書（小腸機能障害用）[Ｗord／198KB]

ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳以上）
​年齢によって様式が異なるのでご注意ください。
身体障害者診断書・意見書（ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳以上）用）[PDF／243KB]
身体障害者診断書・意見書（ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳以上）用）[Ｗord／102KB]

ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害(13歳未満）
​年齢によって様式が異なるのでご注意ください。
身体障害者診断書・意見書（ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳未満）用）[PDF ／244KB]
身体障害者診断書・意見書（ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳未満）用）[Ｗord／112KB]

肝臓機能障害
身体障害者診断書・意見書（肝臓機能障害用）[PDF／247KB]
身体障害者診断書・意見書（肝臓機能障害用）[Ｗord／109KB]